Lao xương khớp

Thảo luận trong 'MẸO VẶT' bắt đầu bởi Jackie_Chan, 25/8/12.

Lượt xem: 1,128

  1. [​IMG]

    Lao xương khớp là tình trạng nhiễm khuẩn ở khớp và cột sống do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Viêm khớp do lao có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên thường gặp ở trẻ em và người lớn tuổi hơn, đặc biệt những người suy dinh dưỡng. Khớp bị tổn thương thường là cột sống, nhất là đoạn cột sống lưng (40% các trường hợp) và khớp háng (25%).


    Nguyên nhân:

    - Bệnh lao là một bệnh lây truyền do trực khuẩn BK (Bacille de Koch) gây nên, được nhà bác học Đức Robert Koch tìm ra năm 1882 (được giải thưởng Nobel năm 1905). Vi khuẩn lao là trực khuẩn mảnh, không có nha bào, kích thước khoảng 0,5x 2-5 Mcm. Vi khuẩn lao thuộc loại hiếu khi, kháng cồn, kháng acid, có màu đỏ khi nhuộm Zielh-Neelsen. Trực khuẩn lao sinh sản rất chậm, cứ 20h mới có một lần phân bào, 1-2 tháng mới tạo được khuẩn lạc.

    - Lao được lây truyền qua đường hô hấp (đờm rãi, nước bọt), tiêu hoá (nuốt đờm, ăn uống chung đụng), tiếp xúc (qua da, niêm mạc mắt…), qua đường tiêm (dụng cụ tiêm nhiễm BK). BK gây lao ở các cơ quan trong cơ thể: Lao phổi: 70-80%, lao ngoài phổi: 20-30%: lao màng não, lao hạch, lao xương, lao thận, gan, lách, tử cung, vòi trứng… Lao xương khớp: 10% các loại lao ngoài phổi và khoảng 2% các loại lao mới mắc. Vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn lao người, một ít do lao bò.

    Phương pháp phát hiện vi khuẩn lao:

    + Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp. Dùng phương pháp nhuộm soi Zielh-Neelsen. Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn trong ổ áp xe cột sống là 20%.

    + Nuôi cấy: Dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt Loeweinstein-Jesen. Thời gian mọc vi khuẩn sau một hai tháng. Cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao từ dịch khớp hay sinh thiết màng hoạt dịch thường dương tính trong > 90% các trường hợp.

    + PCR (Polymerase Chain Reaction). Là kỹ thuật tạo ra hàng triệu bản copy có thể xác định được trình tự DNA hoặc RNA đặc hiệu. Kết quả nhận được sau 24-48 giờ. Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 74-91% và độ đặc hiệu 95-100%).

    + ELISA. Cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.

    Các thể lao xương khớp:

    Lao ct sng (Mal de Pott)

    Lao cột sống chiếm 1/2 tổng số lao xương khớp. Bệnh được miêu tả lần đầu tiên vào cuối thế kỷ 19 bởi bác sỹ ngoại khoa người Anh là Percivall Pott.

    Các giai đoạn lâm sàng của lao cột sống

    Lao cột sống tiến triển qua 3 giai đoạn.

    - Giai đoạn khởi phát

    + Thường thấy tổn thương ở các đốt sống lưng-thắt lưng.

    + Đau khu trú ở một điểm tại vùng cột sống bị tổn thương, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Sau đau tăng dần, liên tục cả ngày đêm. Ở giai đoạn muộn hơn khi tổn thương chèn ép vào một vài nhánh rễ thần kinh, xuất hiện đau kiểu rễ. Đau lan theo đường đi của rễ và dây thần kinh tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn mạnh.

    + Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính như sốt về chiều, gầy sút, mệt mỏi, chán ăn ra mồ hôi trộm, xanh xao… Lao xương khớp thường xuất hiện sau lao các cơ quan khác nên có thể có các triệu chứng khác như ho ra máu (lao phổi), tràn dịch các màng (lao các màng), hạch to, đặc biệt hạch dọc theo cơ ức đòng chũm.

    Lâm sàng: gõ vào gai sau đốt sống tổn thương gây đau. Vận động cột sống bị hạn chế. ngoài ra có thể phát hiện được các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, gày sút. Có thể tìm thấy tổn thương lao ở nơi khác trong khoảng 50% các trường hợp (lao phổi, lao màng phổi, lao hạch…).

    Xquang cột sống có thể thấy hẹp đĩa đệm (rõ nhất trên phim nghiêng) là dấu hiệu sớm nhất; Hình huỷ xương đốt sống về hai phía. Mặt dưới của đốt sống trên và mặt trên của đốt sống dưới bị phá huỷ nham nhở (hình ảnh soi gương qua khe liên đốt); tổn thương thân đốt sống (nham nhở phần trước thân đốt sống, sau đó đến mặt đốt sống); phần mềm quanh đốt sống hơi* mờ đậm hơn.

    Xét nghiệm

    Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho thường tăng (>30%), tốc độ máu lắng tăng trong 95% các trường hợp. Phản ứng Mantoux chỉ dương tính trong 90% số bệnh nhân. Xét nghiệm này hỗ trợ chẩn đoán, giúp định hướng các thăm dò khác để chẩn đoán. AFB đờm dương tính trong trường hợp có lao phổi phối hợp.

    Để chẩn đoán xác định cần phải chọc hút tế bào cạnh cột sống hay sinh thiết tổ chức tổn thương. Khi đó có thể tìm thấy BK hay tổn thương mô bệnh học đặc hiệu cho lao (lympho bào, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, bã đậu). Ngoài ra cần tìm thêm các tổn thương lao ở các nơi khác: chụp phổi, tìm BK trong đờm, dịch rửa phế quản, sinh thiết hạch…

    - Giai đoạn toàn phát

    Các đốt sống và đĩa đệm bị phá huỷ nhiều tạo thành các ổ apxe lạnh. đồng thời có biến dạng cột sống và có dấu hiệu chèn ép thần kinh.

    Lâm sàng: bệnh nhân thấy đau liên tục, tăng dần tại đốt sống tổn thương. Đau lan theo kiểu rễ thần kinh. Khám thấy cột sống biến dạng, đốt sống tổn thương lồi ra sau, ổ apxe lạnh có vị trí khác nhau tuỳ vị trí tổn thương và sự di chuyển của nó. Túi apxe lạnh thường mềm, không đau, một số có thể vỡ ra, chảy nước vàng và bã đậu để lại các vết loét và lõ dò dai dản không liền. Dịch bã đậu có thể chảy ra theo lỗ rò cạnh cột sống hay chảy xuống các cơ, xuống mông, cơ thắt lưng chậu ở phía bẹn. Trong một số trường hợp nặng, đốt sống và đĩa đệm bị phá huỷ nhiều, trượt ra sau và chèn vào tuỷ sống, đuôi ngựa. Liệt hay gặp khi tổn thương cột sống cổ hay lưng. Tuỳ theo vị trí tổn thương bệnh nhân có thể* bị liệt tứ chi (tổn thương ở cổ), liệt hai chi dưới (tổn thương cột sống lưng, thắt lưng trên), hội chứng đuôi ngựa (tổn thương đoạn thắt lưng dưới). Mức độ từ rối loạn cảm giác, yếu cơ lực đến mức độ nặng liệt cứng, có rối loạn cơ tròn. Ngoài ra còn có các dấu hiệu toàn thân như gầy sút, suy nhược, sốt.

    Xquang cột sống cho thấy hình ảnh huỷ thân trước đốt sống và đĩa đệm (đốt sống hình chêm trên phim nghiêng), sập đốt sống, cột sống gấp góc, hình ảnh apxe lạnh gặp trong 65% các trường hợp, thường thấy trong lao cột sống cổ và lưng. Trên phim chụp thẳng thấy hình mờ quanh tổn thương (hình thoi hay củ hành). Khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh có thể chọc dịch não tuỷ để chẩn đoán tình trạng ép tủy và tình trạng viêm màng não tuỷ.

    - Giai đoạn cuối

    Nếu không được điều trị, bệnh nặng dần. Lao lan ra các bộ phận khác như màng não, lao màng tim, màng phổi. Bệnh nhân có thể bị liệt, chết vì suy kiệt hay nhiễm khuẩn phụ.

    *Chn đoán xác định

    Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, Xquang, nếu nghi ngờ có thể chụp cắt lớp, phản ứng Mantoux dương tính. Chẩn đoán chắc chắn nhất là phân lập được trực khuẩn lao từ tổn thương đốt sống hay thấy tổn thương mô bệnh học đặc hiệu lao (lympho bào, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, bã đậu) từ chất bã đậu hoặc mô tổn thương qua chọc hút tế bào, sinh thiết đốt sống.

    Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán lao cột sống:

    - Đau tại cột sống kiểu viêm, có thể kèm theo kiểu rễ.

    - Toàn thân: có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính.

    - Triệu chứng thực thể tại cột sống: điểm đau chói tại cốt sống, lồi gai sống, biến dạng cột sống.

    Cận lâm sàng

    - Hội chứng viêm sinh học.

    - Trên phim Xquang quy ước hoặc cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ: hẹp khe liên đốt và huỷ xương vè hai phía của thân đốt sống (hình ảnh soi gương qua đĩa đệm).

    - Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào một trong hai tiêu chuẩn vàng sau

    + Kết quả tìm thấy vi khuẩn bằng các phương pháp PCR, nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính.

    +Tổn thương mô bệnh học đặc trưng cho lao.

    Nếu không có tiêu chuẩn vàng trên phải kết hợp nhiều dấu hiệu gợi ý

    - Tiền sử gia đình có ngưòi bị lao hay đã mắc bệnh lao.

    - Có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng lao mạn tính: sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, gầy sút và ra mồ hôi ban đêm.

    - Khám có khối apxe lạnh cạnh cột sống đang rò mủ.

    - Công thức máu: tỷ lệ bạch cầu lympho tăng cao (>30%).

    - Trên phim Xquang có khối apxe lạnh hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy có nốt canxi hoá trong ổ apxe phần mềm.

    - Ổ lao đạng tiến triển ở các cơ quan khác: lao phổi, lao màng phổi, lao hạnh.

    -* Điều trị thuốc chống lao có kết quả tốt.

    Chẩn đoán phân biệt

    Với các bệnh gây tổn thương cột sống.

    - Viêm đốt sống đĩa đệm do vi khuẩn khác: tụ cầu, brucella, actinomyces… Các xét nghiệm về vi khuẩn và tế bào giúp chẩn đoán chắc chắn. Tuy nhiên một số dấu hiệu lâm sàng và Xquang giúp cho chẩn đoán phân biệt. Trong viêm mủ đốt sống thường có biểu hiện cấp tính với các triệu chứng toàn thân nổi bật, dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, đường vào (viêm cơ, mụn nhọt, loét da). Trên Xquang không có hình ảnh apxe lạnh.

    - Các tổn thương u:

    Với ung thư, u máu… dựa vào các dấu hiệu toàn thân, Xquang không có hình ảnh axpe lạnh. Chọc hút tế bào u cho phép phát hiện các tế bào ung thư.

    Đa u tuỷ xương, ung thư* vú, tiền liệt tuyến, K phổi, đường tiêu hoá có thể gây di căn đốt sống. Vị trí tổn thương đầu tiên thường bắt đầu từ thân đốt sống. Dần dần đốt sống có thể sập hoàn toàn, nhưng hình chêm phía trước và biến dạng ít thấy và không có hình ảnh apxe lạnh.

    Lao các khớp ngoại vi

    Viêm khớp do lao là viêm khớp bán cấp hay mạn tính, thứ phát sau một nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao. Phần lớn chỉ bị một khớp, thường gặp nhất là khớp háng và khớp gối, chiếm 50% các lao khớp ngoại vi. Lao khớp ngoại vi cũng chia làm 3 giai đoạn, cần chú ý giai đoạn sớm mặc dù các dấu hiệu khá kín đáo, nhưng nếu phát hiện được thì điều trị sớm có kết quả rất tốt, không để lại di chứng. Tiền sử lao khai thác được trong 20% các trường hợp.

    *Các giai đoạn của lao khớp ngoại vi

    - Giai đoạn khởi phát:

    + Lâm sàng: Thường tổn thương một khớp với tính chất viêm bán cấp: đau vừa phải, khớp sưng rõ, giảm vận động khớp, teo cơ nhanh. Bắt đầu tổn thương theo một trong hai cách.

    . Tổn thương lao từ đầu xương lan sang diện khớp và bao hoạt dịch. Đây là thể lao xương khớp kinh điển.

    . Tổn thương xuất phát từ màng hoạt dịch, sau đó mới lan sang diẹn khớp, đầu xương, ít gặp và khó chẩn đoán hơn.

    Biểu hiện ở khớp: đau khớp, tăng lên khi vận động và sưng nề khớp do tràn dịch nhanh đáng kể.

    + Sinh thiết màng hoạt dịch bằng kim hay phẫu thuật cho thấy tổn thương lao điển hình (nang lao, bã đậu, BK). Đây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị. Sinh thiết hạch gốc chi của khớp tổn thương đôi khi cũng có thể thấy tổn thương lao. Đặc biệt nội soi khớp và sinh thiết màng hoạt dịch cho phép đánh giá trực tiếp tổn thương và sinh thiết màng hoạt dịch đúng vị trí rổn thương. Hiếm khi thấy trực khuẩn Koch khi soi. Phải nuôi cấy trên môi trưòng Loewenstein.

    + Xét nghiệm dịch khớp: bạch cầu tăng cao từ 10.000-20.000 tế bào/mm3, protein trên 3,5 g/dl. Nhuộm tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong dịch khớp hay màng hoạt dịch khớp chỉ dương tính 10-20%, nhưng nuôi cấy dịch khớp dương tính 80% và màng hoạt dịch khớp dương tính tới 94%.

    + Xquang xương khớp rất có giá trị chẩn đoán sớm thể lao xưong-khớp, nhưng ít thay đổi trong lao màng hoạt dịch. Ở giai đoạn sớm có thể thấy khe khớp bị hẹp, loãng xương dưới sụn, bờ xương bị bào mòn nham nhở. Hình bào mòn, khuyết xương, hốc ở đầu xương hoặc dưới sụn khớp là những biểu hiện khá đặc hiệu.

    - Giai đoạn toàn phát: Trong giai đoạn này, tổn thương lao lan rộng, hình thành các ổ axpe lạnh, gây hạn ché vận động nhiều. Khám khớp có thể thấy lõ rò. Cơ của đoạn chi lien quan teo rõ rệt, nổi hạch vùng gốc chi. Xquang khớp tổn thưong cho thấy mất vôi đầu xương lan rộng, hẹp khe khớp, sụn khớp bị phá huỷ nham nhở, hình ảnh khuyết hoặc hang, hốc. Phần mềm quanh khớp đậm đặc, cản quan hơn bình thường, do sụ hình thành ổ apxe. Nêu lao khớp háng tổn thương lao rõ nhất ở phần trên ngoài chỏm xương đùi. Lao khớp gối có hình ảnh tổn thương Xquang rõ nhất là ở phần mâm chày và phía sau lồi cầu dưới xương đùi. lao khớp cổ chân thường thấy tổn thương ở phần trên xương sên và đầu dưới xương chày.

    - Giai doạn cuối: Trên lâm sàng, khớp đỡ sưng, lỗ dò có thể để lại sẹo xấu, hạn chế vận động khớp nhiều. Trên Xquang, các tổn thương huỷ hoại xương khớp nặng nền, dẫn đến dính khớp. Nếu không điều trị tốt có thể biến chứng lao lan sang bộ phận khác hoặc rò mủ kéo dài và có nhiễm khuẩn phụ.

    Các thể lao định khu

    Viêm khớp do lao thường ở gặp chi dưới nhiều hơn là ở chi trên. Mỗi khớp bị lao lại có những biểu hiện đặc biệt.

    - Khớp gối (29% các trường hợp)*: viêm khớp thường là sự lan toả từ viêm xương chày, xươngg bánh chè, hay xương đùi. Thường hay gặp ổ apxe lạnh ở khu vực này.

    - Cổ chân hay bàn chân (20%): bệnh cảnh lâm sàng của một viêm khớp mạn tính, kèm theo teo cơ bắp chân, chân ngựa, nổi hạch khoeo chân, và sau đùi. Apxe dò mủ nhanh chóng.

    - Vai (15%)*: Bệnh khớp mạn tính với sưng vùng vai, teo cơ delta và cơ trên gai, sưng hạch nách. Xquang cho thấy hình ảnh khuyết xương phía trên ngoài của chỏm xương cánh tay.

    - Khớp háng (10%): Bệnh cảnh của bệnh khớp háng mạn tính gây đau với dấu hiệu tại chỗ kín đáo, teo cơ mông và cơ đùi, có thể có hạch bẹn, và apxe ở bẹn hay mông. Xquang khớp háng cho thấy hẹp khe khớp không đồng đều, đôi khi kết hợp với viêm mấu chuyển lớn, rất gợi ý lao. Tiến triển bệnh gây huỷ hoại chỏm xương đùi và bán trật trên ngoài khớp háng.

    - Khớp cùng chậu (10%): Thường chỉ ở một bên. Triệu chứng đau mông, tăng lên khi đi lại. Xquang cho thấy khớp cùng chậu mờ, đôi khi có xương chết. đôi khi apxe khung chậu có thể sờ thấy khi thăm trực tràng.

    - Viêm khớp nhiều* ổ (5%): Các yếu tố nguy cơ là tuổi cao, tiền sử dùng nhiều corticoid. Có thể kết hợp với viêm đốt sống đĩa đệm do lao hay lao nội tạng.

    Chẩn đoán lao khớp ngoại vi

    - Lâm sàng: viêm một khớp mạn tính, khởi phát từ từ. Hiếm khi gặp viêm vài khớp. Các khớp lớn, mang tải trọng thường hay bị tổn thương. Khớp sưng có thể không có các triệư chứng khác của viêm như nóng và đỏ da. Cần chú ý đến các yếu tố* nguy cơ.

    - Xét nghiệm: xác định đuợc vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong dịch khớp và nuôi cấy dịch khớp hay sinh thiết màng hoạt dịch dương tính với BK.

    Chẩn đoán phân biệt

    Với viêm khớp do nấm, đợt viêm của thoái hoá khớp, giả gut.

    *Cốt tuỷ viêm do lao

    Bệnh chiếm 15% cốt tuỷ viêm mạn tính do nhiễm khuẩn và 15% trường hợp lao xương khớp. Phần lớn tổn thương một ổ (90% các trường hợp). Thường hay gặp tổn thương xương ống và xương dẹt.

    Lâm sàng bệnh tiến triển âm ỉ kéo dài, do đó thường được chẩn đoán muộn và hay có các biến chứng như* apxe phần mềm, dò mủ. Khi có lỗ dò có thể có cốt tuỷ viêm do bội nhiễm.

    Xquang điển hình có các tổn thương dạng huỷ xương có xơ xương phản ứng tối thiểu, ít gặp mảnh xương chết.

    *Viêm ngón do lao

    Viêm ngón là một thể lâm sàng của cốt tuỷ viêm do lao gây tổn thương ở xương dài bàn tay và bàn chân. Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ em ít tuổi. Thường hay gặp ở xương ngón tay, bao gồm huỷ xương ở phần trung tâm với phản ứng của màng xương rõ khiến cho xương có hình ảnh phình ra. Triệu chứng lâm sàng là phù không đau phần thân xương bị tổn thương và các thay đổi về loạn dưỡng da trên vùng tổn thương.

    Viêm bao gân và túi thanh mạc do lao

    Thường hay gặp ở người lớn và người già. Viêm bao gân hay gặp ở bàn tay và cổ tay, đặc biệt tay thuận. Viêm túi thanh mạc thường thấy ở nơi dễ bị chấn thương như khuỷu tay, mấu chuyển. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là phù nề, không đau hoặc đau ít, kèm theo hạn chế vận động. Chẩn đoán đòi hỏi phải phân lập được vi khuẩn lao từ mô tổn thương hoặc tìm thấy u hạt ở màng hoạt dịch.

    Bệnh Poncet

    Đó là viêm đa khớp vô khuẩn, xuất hiện trên nền mọt lao tiến triển ở nơi khác. Thường hay gặp ở bàn tay hay bàn chân ở bệnh nhân đang hay có tiền sử bị lao. Các dấu hiệu lâm sàng mất đi sau khi điều trị bằng thuốc chống lao. Cơ chế dị ứng do có một protein sốc nhiệt của BK phản ứng chéo với proteoglycan của sụn khớp gây ra phản ứng của tế bào T ở những bệnh nhân có HLA DR4.

    Điều trị lao xương khớp


    Nếu điều trị sớm thì tỷ lệ khỏi hẳn lên tới 60%. Các nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ kết quả điều trị tốt nói chung là 80%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong lao cột sống là 20%, chủ yếu do các biến chứng thần kinh [9]. Các tiến triển Xquang là các tổn thương rõ nét hơn trong 6 tháng đầu điều trị. Chế độ điều trị bằng nhiều thuốc chống lao được áp dụng tưong tự như đối với lao phổi. Tuy nhiên cần tiếp tục điều trị từ 6 -9 tháng sau nuôi cấy âm tính trên bệnh nhân không mắc AIDS và 6 tháng sau nuôi cấy âm tính với bệnh nhân AIDS. Năm 1921, sau 13 năm nghiên cứu* A. Calmette và C. Guerin đã chế tạo thành công vacxin phòng lao BCG. Năm 1944 Waksman (giải thưởng Nobel) năm 1952 đã phát hiện ra streptomycin.


    Điều trị thường bắt đầu bằng isoniazid (5 mg/kg/ngày cho đến 300 mg/ngày), pyrazinamide (15-30 mg/kg/ngày cho đến 2 gram/ngày) và rifampin (10 mg/kg/ngày cho đến 600 mg/ngày). Pyrazinamide có thể dừng sau 2 tháng điều trị. Nếu tỷ lệ kháng đa thuốc

    Theo 24h

Chia sẻ trang này